《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》|醫(yī)療保險怎么交|醫(yī)療保險報銷流程|醫(yī)療保險報銷條件|醫(yī)療保險報銷范圍

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。醫(yī)療保險是社保五險中大家比較重視的一個險種，醫(yī)療保險的政策隨著當前的社會情況在不斷的調(diào)整。下面，我們來了解一下關(guān)于醫(yī)療保險的最新的政策，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
 

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

　　2月19日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布，條例將于今年5月1日正式實施。下面，將簡述條例的規(guī)定。

　　騙保將處騙取金額2倍以上5倍以下罰款

　　條例首次具體明確參保人員義務(wù)，若個人以騙保為目的，將醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，或重復(fù)享受醫(yī)保待遇等，將暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個月，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。同時，條例明確要求，醫(yī)保基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　條例將于今年5月1日正式實施

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于2021年5月1日起實施。條例共5章50條。落實以人民健康為中心的要求，強化醫(yī)療保障服務(wù)。建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。明確基金使用相關(guān)主體的職責，規(guī)范基金使用行為。健全監(jiān)督體制，強化監(jiān)管措施。細化法律責任，加大懲戒力度。

　　嚴禁通過偽造、涂改醫(yī)學文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對違法違規(guī)行為通過責令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

　　依法管好用好醫(yī)保資金

　　醫(yī)保基金不僅含有國家財政的投入，也含有老百姓的個人繳費。隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和人民生活水平的持續(xù)提高，人民群眾對健康的重視程度日益提升，個人的醫(yī)保基金繳費水平也在逐年升高。因此對醫(yī)保基金有效監(jiān)管，將百姓的看病錢用在刀刃上，已經(jīng)成為全社會的共識。

　　根據(jù)國家醫(yī)療保障局提供的數(shù)據(jù)顯示，2019年，全國基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)收入24421億元，支出20854億元，累計結(jié)余27697億元。職工基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定，由用人單位和職工本人按照一定比例進行繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，實施財政補助和個人繳費相結(jié)合的籌資模式。2019年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民人均繳費水平全國平均為781元，其中個人繳費235元，財政補助546元。

　　這部條例維護的是14億群眾的權(quán)益，對基金安全運行的維護，人人有責，只有每一個人知法、守法、愛法、護法，這樣才能夠營造一個大家都共同來維護基金安全、共同來維護健康的立法初衷。
 

 

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》全文

　　第一章　總則

　　第一條　為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。

　　第二條　本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

　　第三條　醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

　　第四條　醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。

　　第五條　縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

　　第六條　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　第七條　國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報道應(yīng)當真實、公正。

　　縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

　　醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會應(yīng)當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

　　第二章　基金使用

　　第八條　醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當符合國家規(guī)定的支付范圍。

　　醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第九條　國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。

　　第十條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

　　第十一條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

　　第十二條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。

　　第十三條　定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　第十四條　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十五條　定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第十六條　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

　　第十七條　參保人員應(yīng)當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料。

　　參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當提供委托人和受托人的身份證明。

　　參保人員應(yīng)當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

　　參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

　　第十八條　在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

　　第十九條　參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

　　第二十條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

　　第二十一條　醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第三章　監(jiān)督管理

　　第二十二條　醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　第二十三條　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。

　　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方面意見。

　　第二十四條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

　　第二十五條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

　　第二十六條　醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

　　對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

　　第二十七條　醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

　　(一)進入現(xiàn)場檢查;

　　(二)詢問有關(guān)人員;

　　(三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明;

　　(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;

　　(五)對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;

　　(六)聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查;

　　(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

　　第二十八條　醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

　　第二十九條　開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當出示執(zhí)法證件。

　　醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當予以配合，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

　　第三十條　定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

　　參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

　　第三十一條　醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當聽取當事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當告知當事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第三十二條　醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、會計師事務(wù)所等機構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

　　第三十三條　國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

　　第三十四條　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

　　第三十五條　任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

　　第四章　法律責任

　　第三十六條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度;

　　(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責;

　　(三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

　　第三十七條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十八條　定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

　　(一)分解住院、掛床住院;

　　(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

　　(三)重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費;

　　(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;

　　(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

　　(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

　　(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　第三十九條　定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

　　(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作;

　　(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;

　　(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);

　　(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;

　　(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息;

　　(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);

　　(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

　　第四十條　定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

　　(一)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);

　　(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

　　(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;

　　(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

　　第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：

　　(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

　　(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;

　　(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　第四十二條　醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

　　第四十三條　定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

　　第四十四條　違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十五條　退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

　　第四十六條　醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、會計師事務(wù)所等機構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

　　第四十七條　醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　第四十八條　違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

　　第五章　附則

　　第四十九條　職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

　　居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督。

　　第五十條　本條例自2021年5月1日起施行。

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